SMP ISLAM TERPADU DARUSSALAM
Alamat
: desa Buduran, kecamatan Tanon, kabupaten Sragen
Website : http//smpitdarussalamtanon.blogspot.co.id
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK
BARU
SMP ISLAM TERPADU DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN
CALON PESERTA DIDIK
1.
Nama Lengkap :
.....................................................................................
2.
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3.
Tempat, Tgl.
Bln. Thn. Lahir : .....................................................................................
4.
Agama : .....................................................................................
5.
Anak ke : .......... (......................................).
6.
Status dalam
Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
7.
Alamat Tempat
Tinggal :
8.
No. Telp. / Hp :
B. KETERANGAN
BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1.
Hobi :
2.
Bidang Studi
yang digemari :
3.
Olah Raga
yang digemari :
4.
Cita – cita :
C. KETERANGAN
ORANG TUA KANDUNG
1.
Nama Lengkap
a. Ayah :
b. Ibu :
2.
Tempat, Tgl.
Bln. Thn. Lahir
a. Ayah :
b. Ibu :
3. Pekerjaan
a. Ayah :
b. Ibu :
4.
Alamat Tempat
Tinggal :
5.
Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun
....................... )*.
D. KETERANGAN
WALI
1.
Nama Lengkap :
2.
Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3.
Tempat, Tgl.
Bln. Thn. Lahir :
4.
Agama :
5.
Pekerjaan :
6.
Alamat Tempat
Tinggal :
...............................................................................................
Tanon,
............................2016
Keterangan :
Isilah data dengan benar dan jelas.
