slide

Sabtu, 19 Maret 2016

Formulir PPDB Tahun Pelajaran 2016/2017



LEMBAGA PENDIDIKAN DARUSSALAM
SMP ISLAM TERPADU DARUSSALAM
Alamat : desa Buduran, kecamatan Tanon, kabupaten Sragen
Website : http//smpitdarussalamtanon.blogspot.co.id

                                                                                               
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP ISLAM TERPADU DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A.  KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1.        Nama Lengkap                            :  .....................................................................................
2.        Jenis Kelamin                              :  ( Laki-laki / Perempuan )*.
3.        Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir      :  .....................................................................................
4.        Agama                                         :  .....................................................................................
5.        Anak ke                                       :  .......... (......................................).
6.        Status dalam Keluarga                :  ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
7.        Alamat Tempat Tinggal              :  .....................................................................................
                                                       .....................................................................................
8.        No. Telp. / Hp                             :  .....................................................................................

B.  KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1.        Hobi                                            :  .....................................................................................
2.        Bidang Studi yang digemari       :  .....................................................................................
3.        Olah Raga yang digemari           :  .....................................................................................
4.        Cita – cita                                    :  .....................................................................................

C.  KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1.        Nama Lengkap                           
a.    Ayah                                       :  .....................................................................................
b.    Ibu                                          :  .....................................................................................
2.        Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir     
a.    Ayah                                       :  .....................................................................................
b.    Ibu                                          :  .....................................................................................
3.      Pekerjaan                                     
a.    Ayah                                       :  .....................................................................................
b.    Ibu                                          :  .....................................................................................
4.        Alamat Tempat Tinggal              :  .....................................................................................
                                                       .....................................................................................
5.        Keterangan                                  : 
a.   Ayah                                      :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b.   Ibu                                         :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D.  KETERANGAN WALI

1.        Nama Lengkap                            :  .....................................................................................
2.        Jenis Kelamin                              :  ( Laki-laki / Perempuan )*.
3.        Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir      :  .....................................................................................
4.        Agama                                         :  .....................................................................................
5.        Pekerjaan                                     :  .....................................................................................
6.        Alamat Tempat Tinggal              :  .....................................................................................
                                                      ...............................................................................................
                                                                                                    
Tanon, ............................2016


Keterangan :     
Isilah data dengan benar dan jelas.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar